脊髓肿瘤（髓内）病历模版.docx

脊髓肿瘤（髓内）病历模版

一般项目

姓名：XXX性别：男年龄：45岁籍贯：XX省XX市职业：办公室职员婚姻状况：已婚民族：汉族联系电话：XXXXXXXXXXX家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号入院时间：2024年2月10日10:00记录时间：2024年2月10日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

双下肢麻木乏力进行性加重6个月，伴小便费力1个月。

现病史

患者于6个月前无明显诱因出现左侧足底麻木症状，初始症状较轻微，未予重视，麻木症状逐渐向上发展，3个月后累及左侧小腿中下1/3，同时出现右侧足底麻木，呈对称性缓慢进展。4个月前患者开始出现行走不稳，