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化疗药品使用知情同意书模板

1.患者基本信息

1.1姓名：_________性别：□男□女年龄：____岁住院号/门诊号：_________

1.2诊断：________________________（病理类型：_________，TNM分期：_________，基因检测结果：_________若适用，PD-L1表达水平：_________若适用）

1.3基础健康状况：高血压□是□否（分级：_________）糖尿病□是□否（血糖控制：□达标□不达标）慢性心脏病□是□否（左心室射血分数LVEF：____%）肝肾功能异常□是□否（肌酐清除率：____ml/min，Child-Pugh分级：____级）药物过敏史：_________既往抗肿瘤治疗史：□是□否（方案：_________，周期：_________，疗效：□完全缓解□部分缓解□稳定□进展，不良反应：_________）

2.化疗方案知情告知

2.1化疗目的与预期获益

基于您的肿瘤病理类型、分期、身体耐受情况及分子检测结果，医疗团队拟采用以下化疗方案，核心目标及循证医学获益数据如下：

□根治性辅助化疗：用于术后存在复发高风险的早期肿瘤，降低远处转移率，提高5年无病生存率（DFS）。如Ⅱ期乳腺癌术后AC-T方案，可使DFS提高15%-20%，5年总生存率（OS）提高10%-12%；Ⅱ期结