(2026版)《江苏省住院病历质量评定标准》.docxVIP

(2026版)《江苏省住院病历质量评定标准》.docx

(2026版)《江苏省住院病历质量评定标准》

为进一步规范江苏省医疗机构住院病历书写与管理，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及国家卫生健康委相关要求，结合我省医疗服务实际，制定本标准。

总则

适用范围

本标准适用于全省各级各类医疗机构（含民营医疗机构、专科医疗机构）的住院病历质量评定工作，涵盖纸质住院病历与符合规范的电子住院病历。医疗机构开展医联体协作、远程医疗、互联网+医疗服务等产生的住院相关病历资料，参照本标准执行。

评定原则

1.客观公正原则：以病历书写规范、医疗质量管理要求为依据，采用量化评分与定性评价相结合的方式，确保评定过程公开透明，结果真实可靠。

2.科学严谨原则：评定指标紧扣医疗核心制度落实、诊疗行为规范性、医疗安全保障等关键环节，突出病历的法律属性与临床价值。

3.突出重点原则：将核心诊疗记录、知情同意管理、电子病历合法性等作为评定重点，兼顾病历书写的完整性与准确性。

4.持续改进原则：通过评定发现问题、分析原因、落实整改，建立病历质量闭环管理机制，推动医疗机构医疗质量持续提升。

评定目标

1.规范住院病历书写行为，确保病历内容真实、准确、完整、及时、规范。

2.强化医疗核心制度落实，提升临床诊疗决策的科学性与规范性。