中医护理文书书写规范2025版.docxVIP

中医护理文书书写规范2025版.docx

中医护理文书书写规范2025版

第一章总则

第一条为规范中医护理文书书写行为，提高中医护理文书质量，保障医疗安全，根据《护士条例》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》及卫生行政部门关于电子病历管理的相关规定，结合中医护理工作特点，制定本规范。本规范自2025年X月X日起施行。

第二条中医护理文书是护理人员在对患者进行整体护理过程中，运用中医理论，通过望、闻、问、切四诊收集资料，结合辨证施护，形成的客观、真实、准确、及时、完整、规范的记录，是护理病历的重要组成部分。

第三条中医护理文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范和可追溯的原则。内容应当体现中医特色，反映辨证施护的过程与结果，避免与医师病历记录重复，重点记录护理观察、中医护理技术操作、健康指导等内容。

第四条本规范适用于各级各类医疗机构中的中医护理人员或为中医科患者提供护理服务的护理人员。

第二章基本书写要求

第五条护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应当依照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》及最新版中医药学名词规范。

第六条护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。在电子病历系统中书写时，应当按照系统设定格式录入，不得随意删改系统预设的必要项目。