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2026ICU转运患者未双重防护坠床不良事件报告

一、事件基本信息与背景综述

本次不良事件报告旨在全面复盘、深度剖析2026年3月14日凌晨发生于重症监护室（ICU）的一起患者转运过程中发生的坠床事件。该事件性质严重，直接暴露出在危重症患者院内转运环节中，关于“双重防护”标准执行层面的巨大漏洞，以及护理风险评估与实际操作之间的断裂。本报告将不仅仅停留在对事故表象的描述，而是通过根本原因分析法（RCA），从人、机、料、法、环五个维度进行系统性溯源，并据此制定切实可行的整改措施与制度修订方案，以期杜绝此类事件的再次发生，保障患者安全。

事件发生于2026年3月14日02:15分，正值夜班医护人员工