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踝关节置换知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________床号：______

临床诊断：________________________（如：原发性踝关节骨性关节炎IV期、创伤后踝关节骨性关节炎伴内翻畸形、类风湿性关节炎累及踝关节伴严重软骨破坏）

主诉：反复踝关节疼痛伴行走困难______年，加重______个月

1.病情介绍与治疗建议

1.1病情概述

踝关节为人体负重最大的跗骨间关节，承担行走时体重2-3倍的垂直压力，其正常解剖结构（胫骨远端、距骨滑车、腓骨远端及周围韧带、软骨）是维持行走、跑跳等功能的核心。根据您的影像学检查（踝关节正侧位X线、CT三维重建、MRI）及临床评估（AOFAS踝关节评分______分，VAS疼痛评分______分），您的踝关节存在以下病变：①病变关节软骨全层剥脱，软骨下骨硬化、囊性变；②关节周围大量骨赘形成，踝关节间隙狭窄2mm；③伴/不伴踝关节内翻/外翻畸形（畸形角度______°）；④踝关节活动度受限（背伸______°，跖屈______°，正常为背伸15°-20°，跖屈40°-50°）。

您已接受至少6个月的规范保守治疗（包括非甾体抗炎药口服、关节腔玻璃酸钠/PRP注射、物理治疗、定制矫形鞋佩戴等），但症状无明显缓解，行走距离不足500米即需休息，日常生活能力显著下