脊柱骨折（胸椎）病历模版.docx

脊柱骨折（胸椎）病历模版

【入院记录】

【主诉】外伤后胸背部疼痛伴活动受限3小时

【现病史】患者于2024年06月15日07:00左右，在工地作业时从3米高处脚手架坠落，臀部先着地后胸背部顺势撞击地面，当即出现胸背部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，疼痛VAS评分7分，无放射性疼痛，伴胸背部活动完全受限；伤后自觉双下肢稍麻木，右下肢肌力较左侧减退，可自主屈伸，能完成简单动作；伤后大小便自行解出，无失禁或潴留；伤后意识清楚，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹胀。伤后立即被工友送往我院急诊，急诊行胸椎正侧位X线片示：胸12椎体变扁，压缩约1/2，椎体前缘骨质不连续；进一步行胸椎CT平扫