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医疗行业病案室文书病历书写规范手册

第1章总则

病历，是记录患者诊疗全过程的核心载体，承载着医学术语、法律效力与人文关怀。一份规范、准确、完整的病历，不仅是医疗质量与安全的有力证明，也是临床研究、教学培训不可或缺的基础资料。病案室作为病历管理的中枢，其文书与病历书写的规范化程度，直接关系到整个医疗体系的信息化管理水平与精细化管理程度。本章旨在明确病历书写的核心原则、具体要求、责任归属及保管策略，为病案室日常管理与行业从业人员提供清晰的操作指引。

1.1病历书写基本原则

病历书写需遵循一系列基本原则，这些原则是确保病历质量、实现其价值的基石。

真实性与准确性原则：病历内容必须是对患者病情、诊疗过程、检查检验结果的客观真实反映。任何记录，无论是主观感觉描述还是客观数据记载，都应准确无误，杜绝虚构、编造或凭空推测。例如，患者生命体征的记录，必须与监护仪或人工测量值一致，时间需精确到分钟。诊断名称必须使用规范的国际疾病分类（ICD）编码或国家统一规范，不得随意使用简称或自创术语。

及时性原则：病历书写应贯穿于诊疗活动始终。各项记录，如门（急）诊病历的接诊记录、住院病历的入院记录、病程记录、手术记录等，都应在规定时间内完成。通常，门（急）诊病历应在接诊后即刻完成；入院记录通常要求在患者入院后24小时内完成；日常病程记录至少每天一次，特殊情况需随时记录。及时性原则能保证信息