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护理记录管理规范

总则

管理目标

1、规范护理记录书写与归档流程，确保护理服务全过程信息真实、准确、完整、及时，为护理质量持续改进、医疗法律风险防范及护理科研提供可靠依据。

2、构建标准化、同质化的护理记录管理体系，提升护理服务专业内涵，保障患者安全，维护医疗机构合法权益。

3、明确护理记录管理人员职责，建立长效监督与考核机制，推动护理服务管理向规范化、精细化、智能化方向转型。

适用范围

1、本规范适用于本机构所有护理服务活动全过程，包括入院评估、治疗护理、出院随访、危重抢救、手术护理等所有涉及护理记录生成的环节。

2、本规范适用于护理服务管理人员、护理记录书写人员、护理组长、护士长及其