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工伤保险赔偿仲裁申请书

申请人信息

申请人：[姓名]，性别：[性别]，民族：[民族]，出生年月：[具体年月]，身份证号码：[身份证号]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

被申请人信息

被申请人：[单位名称]，统一社会信用代码：[代码]，住所地：[单位地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，职务：[职务]，联系电话：[联系电话]。

仲裁请求

1.请求裁决被申请人支付申请人因工伤治疗产生的医疗费[X]元。该费用系申请人遭受工伤后，为恢复健康进行必要治疗所支出，已由申请人先行垫付，但被申请人至今未予报销。具体费用明细如下：在[医院名称1]治疗期间，门诊费用[X1]元，住院费用[X