慢病管理从理论到实战：落地难题与解决路径.pptx

2026/07/14慢病管理从理论到实战

落地难题与解决路径汇报人：基层医疗机构管理团队

目录调研总述与整体现状慢病患者知行脱节与实战转型路径慢病管理绩效考核导向修正整体落地保障与长效管理机调研总述与整体现状01

调研背景：政策信号与基层现实4亿慢病患者数70%+疾病负担占比政策转向六部门联合发文2025年国家卫健委等六部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》首次明确导向首次明确提出以群众健康改善和慢性病患者满意度为导向政策转向标志标志着慢病管理从重视过程向追求效果的政策转向现实落差过程指标虚高建档率80%以上、随访率约60%控制率低下高血压控制率仅16.8%-25.4%深层失效过程指标的虚假繁荣掩盖了实战管理的深层失效

核心问题：三个层面的恶性循环知行脱节29个百分点知晓→治疗→控制三级衰减治疗到控制环节衰减最大导向偏差70%-80%过程指标权重15%-25%效果指标权重过程指标权重70%-80%效果指标权重仅15%-25%白天入户、晚上补录成为常态管理空转核心问题66.78%全年只服药不监测4%接受并发症筛查随访=填表66.78%患者全年只服药不做任何健康监测仅4%在管患者接受并发症筛查

整体现状诊断高血压三级衰减链条知晓率51.6%治疗率45.8%控制率16.8%数据来源：2015年全国调查用药依从性对比36.86%中国老年慢病患者居家用药