晋中市晋中市行政赔偿申请书最新范本.docx

晋中市晋中市行政赔偿申请书最新范本

一、申请人信息

（一）自然人申请人填写：

姓名：______性别：______民族：______出生日期：______年______月______日

居民身份证号码：________________________

户籍地址：______省______市______县（市、区）______街道（乡镇）______村（社区）______号

经常居住地：晋中市______县（市、区）______街道（乡镇）______村（社区）______号（晋中市外户籍人员需填写）

联系电话：________________________

委托代理人：______工