医疗服务合同模板规范版.docx

医疗服务合同模板规范版

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构注册地址]

法定代表人/主要负责人：[填写姓名及职务]

乙方（患者/患者委托人）：[填写患者姓名或患者委托人名称]

身份证号码/统一社会信用代码：[填写身份证号码或统一社会信用代码]

地址：[填写患者住址或患者委托人注册地址]

联系方式：[填写电话号码]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受以下医疗服务事宜，协商一致，订立本合同。

第一条服务项目

乙方同意