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溃疡性结肠炎病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：男/女年龄：36岁

职业：办公室职员籍贯：XX省XX市

现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXX-XXXXXXX

入院时间：202X年X月X日10:00记录时间：202X年X月X日11:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：反复黏液脓血便伴腹痛3年，加重2周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现黏液脓血便，每日4-6次，每次量50-100g，粪便中脓血约占1/3，伴左下腹阵发性隐痛，每次持续10-20分钟，排便后腹痛可缓解，同时伴里急后重、轻度腹胀，偶有低热（体温37.3-37.8℃），无恶心、呕吐、呕血等不适。遂至当地医院就诊，行结肠镜检查示：左半结肠黏膜弥漫性充血、水肿，多发针尖样糜烂及浅溃疡，直肠受累最重；病理活检示：黏膜慢性炎，隐窝脓肿形成，腺体排列紊乱。诊断为“溃疡性结肠炎（慢性复发型，左半结肠，中度活动期）”，予美沙拉嗪肠溶片1g口服每日4次，美沙拉嗪栓剂1000mg纳肛每晚1次治疗，2周后症状缓解，黏液脓血便减少至每日1-2次，无明显腹痛，患者自行停药，未规律复查。此后上述症状间断发作，每年发作2-3次，多因劳累、饮酒或进食辛辣食物诱发，发作时自行服用美沙拉嗪（剂量不规律），症状可逐渐缓解。2周前患者因加班劳累后进食火锅，上述症状再次加重，黏液脓血便增至每日5-7次，每次量30-80g，脓血