诊所退款协议书.docxVIP

一、当事人信息

甲方为一家依法注册成立的医疗机构，具备合法行医资质，主要经营医疗服务及相关配套业务。甲方住所地为________，联系方式为________。甲方在经营过程中，因特定情况需与乙方进行退款协商。

乙方为________，具备完全民事行为能力，联系方式为________。乙方曾于________年____月____日与甲方发生医疗服务购买行为，现因合理原因需申请退款。乙方确认其身份信息真实有效，并保证其申请退款行为符合法律规定及双方约定。

二、协议事由

甲乙双方基于平等自愿原则，就乙方在甲方诊所接受医疗服务后产生的退款事宜进行协商。经双方友好沟通，确认退款事宜符合法律规定，且双方均无异议。甲方同意按照本协议约定向乙方退还相应款项，乙方亦承诺配合完成退款相关手续。

三、协议条款

1.退款依据

1.1乙方申请退款原因系甲方提供的医疗服务存在质量问题，具体表现为________。乙方保留相关诊疗记录及影像资料作为证据。

1.2若双方对退款依据存在争议，可共同委托具有相应资质的专业机构进行鉴定，鉴定费用由双方平均承担。

2.退款金额

2.1根据双方确认，乙方需退款的金额为人民币________元（大写：________）。该金额包含但不限于服务费、材料费等已支付款项。

2.2甲方在收到乙方退款申请后，应立即对相关账目进行核对，确保退款金额准确无误。若存在多扣款项，甲