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贵重药品使用知情同意书

患者姓名：_______________性别：_____年龄：_____病历号：_______________

药品名称：_________________________(商品名：_________________________)

给药途径：_________________________疗程/剂量：_________________________

开具医生：_________________________开具日期：_______________

尊敬的患者及家属：

当您的主治医生向您推荐使用[药品通用名称]（以下简称“本品”）进行治疗时，我们深知您可能对该药品的疗效、安全性、费用以及其他相关问题存在诸多疑问。本知情同意书旨在向您详细说明与本品使用相关的信息，帮助您做出明智的决定。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向您的主治医生或医疗团队咨询。

一、药品信息及治疗目的

1.药品基本信息：

*本品是一种[简述药品类别，如：新型靶向治疗药物/生物制剂/特殊抗感染药物等]。

*其主要药理作用为[简述主要药理作用，如：特异性作用于XX靶点，抑制肿瘤细胞生长/增强机体免疫功能，对抗特定病原体等]。

2.推荐使用理由及预期治疗效果：

*根据您目前的病情诊断[简述诊断]，以及各项检查结果综