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扩张型心肌病病历模版

一般项目：

姓名：XXX性别：男年龄：52岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：出租车司机出生地：XX省XX市现住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXX入院日期：202X年X月X日X时X分记录日期：202X年X月X日X时X分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，爬2层楼梯即发作，休息5-10分钟症状可自行缓解，伴全身乏力，偶有夜间阵发性呼吸困难（每周1-2次），无胸痛、咯血、黑矇、晕厥等不适。于当地社区医院就诊，行心电图检查提示“左心室高电压、ST-T改变”，心脏超声示“左心室舒张末期内径58mm，左室射血分数40%”，诊断为“扩张型心肌病慢性心力衰竭”，予“酒石酸美托洛尔缓释片47.5mgqd、缬沙坦胶囊80mgqd、呋塞米片20mgqd、螺内酯片20mgqd”口服治疗，症状逐渐缓解，日常活动不受限（NYHAⅡ级）。此后患者规律服药，但未严格戒烟戒酒，仍从事出租车司机工作。1周前因受凉后出现咳嗽、咳少量白色黏痰，无发热，同时胸闷、气促症状进行性加重，平卧位时即感呼吸困难，需高枕卧位或半坐位休息，伴腹胀、食欲明显下降，双下肢对称性凹陷性水肿逐渐蔓延至膝关节以下，尿量较前减少（每日约700-800ml），体重较1周前增