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诊断文书书写基本要求

诊断文书书写基本要求

一、（1）客观真实原则的全面贯彻。诊断文书的核心价值在于其作为医疗活动的原始记录与法律依据，因此客观真实是其首要的生命线。在书写过程中，医务人员必须摒弃主观臆断，所有记录内容均需建立在扎实的医学检查与临床观察基础之上。例如，在记录患者主诉时，应直接引用患者或其家属的原话，避免加入“患者自述疼痛剧烈”这类带有主观修饰的表述，而应写为“患者诉上腹部持续性绞痛3小时”，确保信息的原汁原味。对于体格检查结果，需精确描述阳性体征与有意义的阴性体征，如“双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音”，而非笼统的“肺部未见异常”。实验室检查与影像学检查结果必须完整抄录报告单数