老年心力衰竭护理查房范文.docxVIP

一、病例汇报

责任护士：各位老师，下午好。今天我们查房的患者是XX床，张XX，男性，78岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于X月X日入院。

入院诊断：1.慢性心力衰竭（急性加重期）心功能IV级（NYHA分级）；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性下壁心肌梗死；3.高血压病3级（很高危组）；4.2型糖尿病。

简要病史：患者5年前开始出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，曾多次住院治疗，诊断为“心衰”。1周前无明显诱因下上述症状加重，轻微活动即感明显气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴双下肢对称性凹陷性水肿，尿量减少，为求进一步诊治收入我科。

目前情况：患者入院后，遵医嘱予卧床休息，低盐低脂糖尿病饮食，持续低流量吸氧，监测生命体征，完善相关检查。给予利尿、扩血管、改善心室重构、控制血压血糖、营养心肌等药物治疗。目前患者神志清楚，精神尚可，仍有活动后气促，夜间可平卧，双下肢水肿较前减轻。

二、床旁评估

（查房者带领团队至患者床旁）

查房者：张大爷，您好，我们现在进行一下护理查房，看看您今天感觉怎么样？

患者：（点头）嗯，还好，比刚进来的时候好多了，晚上能躺平睡觉了，就是走路还是有点喘。

*神志与精神状态：神志清楚，精神尚可，回答切题。

*生命体征：（查看监护仪/记录）T:36.5℃，P:78次/分，R:18次/分，BP:130/