工伤结案协议书.docxVIP

一、当事人信息

甲方系乙方________年____月____日发生工伤事故的用人单位，住所地位于________。乙方系该工伤事故的受伤人员，住所地位于________。双方联系方式___________

二、协议事由

甲乙双方确认，乙方于________年____月____日在甲方工作期间，因执行工作任务发生工伤事故，经有关部门认定为工伤。为妥善解决工伤赔偿事宜，保障乙方合法权益，双方经平等协商，就工伤赔偿及相关后续事宜达成如下协议。

三、协议条款

1.赔偿项目及金额

（1）甲方同意一次性向乙方支付工伤医疗费________元（大写：________元整），该费用包括但不限于医疗费、住院伙食补助费、交通费等，具体明细详见附件。

（2）甲方同意向乙方支付停工留薪期工资________元（大写：________元整），该期间工资按乙方原工资标准计算，停工留薪期不超过________个月。

（3）甲方同意向乙方支付一次性伤残补助金________元（大写：________元整），该补助金依据相关法律规定。

（4）甲方同意向乙方支付一次性工伤医疗补助金________元（大写：________元整），该补助金用于乙方后续治疗。

（5）甲方同意向乙方支付一次性伤残就业补助金________元（大写：________元整），该补助金用于乙方就业过渡。

2.赔偿支付方式

（1）本协议项下