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继续治疗协议书

甲方（医疗机构）：________________________

医疗机构地址：________________________

法定代表人/负责人：________________________

乙方（患者）：________________________

性别：______年龄：______身份证号：________________________

联系电话：________________________

住址：________________________

丙方（患者家属/监护人）：________________________

与患者关系：________________________

身份证号：________________________

联系电话：________________________

住址：________________________

为保障患者诊疗安全，明确医患双方在延续治疗过程中的权利与义务，基于患者目前病情现状、诊疗需求，甲乙丙三方本着平等自愿、诚实信用、尊重医疗规范的原则，就乙方在甲方处继续接受后续治疗相关事宜，达成如下协议，三方共同遵照执行：

一、治疗基本情况

1.乙方因________________________（疾病名称/伤情），于______年____月____日在甲方就诊，经甲方系统检查、诊