上门输液医疗风险免责承诺书范文.docx

上门输液医疗风险免责承诺书范文

本人[患者姓名]（身份证号：[XXXXXX]，联系电话：[XXXXXX]，居住地址：[详细住址]），因[具体病情及无法到院原因，如“脑卒中后遗症致左侧肢体偏瘫、长期卧床无法独立移动”“髋关节置换术后居家康复、伤口未完全愈合行动受限”等]，无法自行前往[医疗机构名称，以下简称“服务方”，医疗机构执业许可证编号：[XXXXXX]]接受门诊输液治疗，现主动向服务方提出上门输液服务申请。为明确双方权利义务，充分知晓上门输液过程中可能存在的各类医疗风险及法律责任，承诺方在完全理解并自愿接受以下全部条款的前提下，作出如下不可撤销的承诺：

一、申请背景与知情确认

1.1服务