典型病例汇报与总结.pptxVIP

典型病例汇报与总结汇报人：临床病例研讨组

目录病例基本信息主诉与现病史既往史与个人史体格检查辅助检查初步诊断与鉴别诊断诊疗经过治疗效果与转归病例讨论与经验总结010203040506070809

病例基本信息01

患者基本信息人口学特征姓名张某（化名）性别男年龄58岁职业企业职员婚姻状况已婚入院信息入院日期2026年5月15日入院科室呼吸内科入院方式门诊收入院医保类型城镇职工医保病史采集时间入院当日完成已完成

主诉与现病史02

主诉反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促2周慢性病程反复发作，迁延不愈急性加重本次发作影响日常活动门诊效果欠佳遂收入院进一步诊治

现病史起病情况10余年病程，无明显诱因起病咳嗽、咳白色黏痰，晨起为著冬春季发作频繁，持续2-3个月病情演变近3年症状逐渐加重，活动后气促明显多次门诊就诊，诊断为慢性支气管炎急性发作间断使用抗生素、支气管扩张剂等治疗本次加重2周前受凉后症状加重，咳嗽频繁痰量增多呈黄脓痰伴活动后气促，夜间不能平卧无发热、胸痛、咯血等

既往史与个人史03

既往史高血压病史8年最高血压165/95mmHg，长期服用氨氯地平5mgqd，血压控制尚可2型糖尿病5年口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制一般其他病史否认冠心病、脑血管疾病史否认肝炎、结核等传染病史否认手术、外伤史否认药物、食物过敏史

个人史与家族史吸烟史35年吸烟史，平均20支/日戒烟意愿?低饮