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院感质量检查及持续改进记录

一、检查概况与背景

本次院感质量检查旨在全面评估医院各临床科室、医技科室及重点部门的医院感染管理现状，排查感染风险隐患，验证各项感控措施的落实效果。检查组由感控科专职人员、临床感控医生、感控护士及微生物室技术人员共同组成，采取现场查看、查阅资料、人员访谈、追踪检查及环境卫生学监测相结合的方式进行。检查范围覆盖全院30个临床科室、5个重症监护室（ICU）、手术室、消毒供应中心（CSSD）、内镜中心、血液透析室、新生儿科、检验科及医疗废物暂存处等关键区域。本次检查特别聚焦于多重耐药菌（MDRO）防控、手卫生依从性、消毒灭菌隔离、侵入性操作相关感染预防以及医疗废物全流程管理五大核心模块。通过对检查数据的深度汇总与分析，旨在发现系统性问题，制定切实可行的整改措施，推动医院感染防控质量的持续改进，保障医疗安全。

二、手卫生依从性与正确率专项检查

手卫生是预防医院感染最经济、最有效、最简便的措施。本次检查采用世界卫生组织（WHO）推荐的“五个时刻”观察法，对全院医护人员、工勤人员的手卫生依从率及正确率进行了隐蔽式观察，共计观察手卫生指征1200人次。

1.检查数据汇总

经统计，全院平均手卫生依从率为78.5%，较上一季度上升了2.3%，但尚未达到85%的年度目标值。手卫生正确率为91.2%。各类人员及指征的详细数据如下表所示：

人员类别

观察指征次数

执行次数

依从