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医疗行业临床部医师病历书写规范手册

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写基本原则

病历书写绝非简单的文字记录，而是临床诊疗活动的客观反映。一份合格的病历应当具备科学性、规范性和完整性。那么，究竟怎样的病历才算合格？其核心原则究竟为何？答案是：病历必须真实、准确、及时、完整地记录患者病情变化和诊疗过程。

真实是病历的生命线。任何伪造、篡改的行为都将导致病历失去其应有的价值。临床中，曾见过因病历记录不实而延误病情的情况，教训深刻。准确性则要求记录必须符合医学逻辑，例如诊断名称需采用最新版《国际疾病分类》（ICD-10）标准，不得出现自造术语。及时性意味着重要记录应在事件发生后24小时内完成，如手术记录应在术后立即书写。完整性则要求涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史等核心要素，缺一不可。

病历书写还应遵循客观与主观相结合的原则。体温、血压等客观指标必须精确到小数点后1位，而患者主诉则需用其原话记录，并标注引号。病历还需具备连续性，前因后果清晰可循，为后续诊疗提供可靠依据。例如，糖尿病患者血糖波动记录应形成趋势图，帮助医生判断胰岛素调整是否得当。

1.2病历书写人员职责

病历书写的责任主体是谁？从住院医师到主治医师，再到科室主任，每个人都需明确自身职责。住院医师作为主要记录者，必须保证病历的初步完整性，尤其要详细描述入院后48小时病情变化。主治医师则需定期审核