前列腺增生病程记录模板.docxVIP

前列腺增生病程记录模板

【首次病程记录】

202X-XX-XX16:30

患者XXX，男，68岁，因“进行性排尿困难5年，加重伴尿潴留1天”入院。

一、病例特点

1.现病史：患者5年前无明显诱因出现排尿困难，表现为排尿踌躇、尿线变细、射程缩短，伴夜尿增多，每晚3-4次，无明显尿痛、肉眼血尿，未予系统治疗。1年前症状加重，夜尿次数增至5-6次，偶有排尿中断，外院查泌尿系超声提示“前列腺增生（Ⅱ度），残余尿量约80ml”，予口服“坦索罗辛0.2mgqd”治疗，症状略有缓解。1天前饮酒后突发排尿不能，下腹部胀痛不适，急诊留置导尿引流出尿液约1200ml，为进一步诊治收入院。发病以来，精神可，食欲尚可，睡眠差，大便正常，体重无明显波动。

2.既往史：高血压病史10年，口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制于130/80mmHg左右；2型糖尿病病史6年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在6-7mmol/L；否认冠心病、脑血管病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认前列腺手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

3.体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反