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急诊科护理记录书写样例

引言：急诊科护理记录的核心价值

急诊科作为医院的前沿阵地，患者病情急、重、变化快，医疗护理行为密集且复杂。护理记录作为医疗文书的重要组成部分，不仅是对患者病情观察、医疗护理措施落实情况的客观记载，更是医患沟通、医疗质量追溯、法律责任界定的关键依据。一份高质量的急诊科护理记录，应能清晰、准确、及时地反映患者在急诊期间的整个诊疗护理过程，体现护理专业性与责任心。

一、急诊科护理记录书写基本原则

在探讨具体样例之前，首先需明确急诊科护理记录书写应遵循的基本原则，这些原则是确保记录质量的基石：

1.客观真实性原则：记录内容必须是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实，避免主观臆断和猜测性语言。例如，应记录“患者主诉胸闷，呼吸急促，查体：R28次/分，SpO290%（未吸氧状态）”，而非“患者看起来呼吸困难”。

2.准确完整性原则：记录的数据、时间、药物名称、剂量、用法等必须准确无误。记录内容应包含患者从入院到离院（或转归）的整个过程中的重要病情变化、诊疗措施、护理干预及效果评价。

3.及时规范性原则：抢救记录应在抢救结束后即刻完成，一般患者记录应在本班次内完成。记录应使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。电子病历应符合相关录入规范。

4.动态连续性原则：急诊科患者病情瞬息万变，护理记录应体现病情的动态变化和医疗护理的连续性。对