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委托医院协议书

委托方（甲方）：________________________

统一社会信用代码/身份证号：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

受托方（乙方）：________________________医院

统一社会信用代码：________________________

医疗机构执业许可证号：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

为明确甲乙双方权利与义务，规范医疗委托服务行为，保障患者合法权益及医疗服务安全，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等自愿、公平诚信、权责统一的原则，就甲方委托乙方提供医疗相关服务事宜，订立本协议，双方共同遵照执行。

第一条委托事项及服务内容

1.1委托服务对象：__________（姓名），身份证号：________________________，与甲方关系：__________。

1.2委托服务类型：□门诊诊疗□住院治疗□专项体检检查□康复护理□慢病管理□转诊对接□其他：__