居家安宁疗护服务协议书.pdfVIP

T/SZMAXXXX—XXXX

附录C

（资料性）

居家安宁疗护服务协议书

图C.1给出了居家安宁疗护服务协议书的示例。

居家安宁疗护服务协议书

患者/家属：

您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意，承诺执行下列项目：

1.安宁疗护是缓和医疗措施及护理方法，尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高患者的生存质量。

2.居家安宁疗护服务团队由执业医师、执业护士、社会工作者等组成，为患者及家属提供所需要

的照顾。

3.为避免增加患者临终时的折磨及痛苦，因此您同意放弃：

口胸外心脏按压

口心脏电击除颤

口强心药物

口呼吸兴奋剂

口静脉补液（静脉营养补液）

口升血压药物

口气管插管

口气管切开

口呼吸机辅助通气

其他

4.为了使居