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病历管理制度

第一章总则与基本原则

为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本院实际运行情况，特制定本管理制度。本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历管理是医疗管理的核心环节，全院医务人员必须严格遵守“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。在书写过程中，若出现错字，应当用双线划在，并保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历的书写应当严格遵循时限要求。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。病历应当按照规定的内容书写，并