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消防设施检查维护记录表

设施管理责任人

检查维护日期

____年__月__日

检查范围

□全现场消防设施□重点区域：__________

陪同检查人

序号

设施名称/规格

安装位置

数量

1

MFZ/ABC4干粉灭火器

井下作业区

2具

2

MFZ/ABC8干粉灭火器

配电/发电机房

4具

3

二氧化碳灭火器

配电/发电机房

2具

4

地上式室外消火栓（DN100）

消防蓄水池旁

1个

5

消防水泵（扬程50m/流量10m3/h）

消防蓄水池旁

1台

6

消防蓄水池

场地中心

1座

7

消防沙箱/防火沙

井口/泥浆区

__个/__m3

8

灭火毯

氧乙炔区/厨房

__块

9

应急照明灯具

各功能区

__盏

10

疏散指示标志

通道/宿舍

__块

11

可燃气体检测装置

井下作业区

__套

12

消防水带/水枪（25m/DN65）

消火栓旁

__套/__把

13

燃气泄漏报警器

厨房

1台

14

其他设施：__________

__________

__

检查维护结论

□所有消防设施正常，可投入使用□共__项设施故障，已全部处理合格□有__项未处理（原因：）

签字确认

检查维护人：__________施工单位确认：__________监理单位见证（如需）：__________

下次检查维护日期

____年__月__日