北京协和病历复印委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印本人自2005年1月至2023年12月在北京市北京协和医院就诊的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料、手术记录、病理报告等所有与诊疗相关的医疗文档。

2.复印资料需完整覆盖委托方在该院就诊期间的所有科室记录，以彩色复印形式呈现，确保医疗影像资料清晰可辨，重要报告加盖医院红章。

二、委托权限与期限

1.受托方享有对委托方指定病历资料进行复印、扫描及封装的特别授权，但不得超出医疗用途范围，不得泄露委托方个人隐私信息。