帮开药要委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病（具体病症可详述），需长期服用________药物（药品名称及规格）。

2.受托方须亲自前往委托方指定医院（医院名称：________，地址：________）的________科室（如：内分泌科、神经内科等），协助委托方完成医生问诊、开药、取药等全部流程。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限范围内，可代为委托方与医生沟通病情、确认用药方案，并签署相关医疗文书。

2.委托期限自本委托书生效之日起至委托方病情稳定或治