孕期营养评估量表.docx

孕期营养评估量表

1基础信息采集模块(满分15分)

本模块用于采集评估基础信息,明确评估前提,所有项目为必填项,对应得分规则如下:

1.1一般基础信息(记录项)

年龄:岁孕前身高:cm孕前空腹体重:kg孕前BMI:计算值:kg/m2分类:□18.5(低体重)□18.5-23.9(正常体重)□24.0-27.9(超重)□≥28.0(肥胖)孕次:次产次:次受孕方式:□自然受孕□辅助生殖妊娠胎数:□单胎□双胎□多胎末次月经:B超核对后孕周:周天当前空腹体重:kg食物过敏史:□无□有,过敏食物:膳食习惯:□普通膳食□全素食□奶蛋

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