北京安定复印病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往北京市海淀区社区卫生服务中心，协助办理个人既往病史及疫苗接种记录的复印手续。需复印的病历内容涵盖2015年至今的全部就诊记录、化验单据及疫苗接种证明。

二、委托权限与期限

1.受托方在此项委托中拥有一般授权权限，可独立处理病历复印过程中的常规事务，包括但不限于咨询工作人员、排队等候及支付复印费用。但涉及委托方个人隐私的敏感信息（如诊断结论、用药方案等）的最终解释权及核对确认权，仍归委托方所有。

2.委托期限自本委托书生效之日起至病历材料全部取得并交付完毕之日止。预计办理周期为3个工作日，若因医院系统升级或周末调休导致延期，双方互不追究责任，但受托方须每日向委托方汇报实际进展。

三、受托方的义务

1.受托方须严格按委托方提供的病历需求清单办理复印，不得擅自增减复印内容。若医院要求补充其他辅助材料（如挂号单、缴费凭证等），受托方应主动与委托方沟通确认后再行办理。

2.受托方须全程保持对委托方病历信息的保密义务，复印过程中不得向无关人员泄露个人隐私，复印完毕后需将原始病历原件当场完整归还医院。若因受托方疏忽导致泄密，须承担全部法律责任及赔偿损失。

四、委托方的义务

2.委托方须按时支付受托方代为垫付的复印费用，具体金额以