报销新农合委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因治疗需要，在________医院（医院名称）就诊，产生医疗费用共计________元（具体明细详见附件）。委托方需向医保部门申请报销上述医疗费用。

2.受托方须亲自前往________医保局（医保局名称）提交报销申请，并办理所有必要手续，直至费用报销成功并款项到账。

二、委托权限与期限

1.受托方享有对上述医疗费用的完全处理权限，包括但不限于提交申请、核对单据、办理签字、领取报销款项等。受托方在权限范围内作出的任何决定均代表委托方意志。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至医保局完成报销审批并支付款项之日终止。如因特殊原因需延长处理时间，受托方应提前通知委托方，但最长不得超过30日。

三、受托方的义务

1.受托方须亲自办理报销事宜，不得转委托相关方机构或个人，除非征得委托方书面同意。若受托方擅自转委托，由此产生的一切责任由受托方自行承担。

2.受托方应妥善保管所有医疗单据、发票及医保部门要求的材料，确保信息真实完整。如有单据遗失或信息错误，受托方须承担补办责任并赔偿相应损失。

3.受托方须定期向委托方汇报报销进度，包括提交材料情况、审批进度及款项到账状态。汇报方式以短信或联系方式___________

四、委托方的义务

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