病案复印授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印本人自____年____月____日至____年____月____日期间，在________医院（具体科室：________）就诊的全部病案资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料、手术记录等所有与诊疗相关的文档。

2.复印病案需完整覆盖委托方在上述时间段内的全部诊疗记录，确保资料齐全、清晰可辨，复印后由受托方按约定方式返还。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：仅限于代为委托方申请复印病案，填写相关申请表格，与医院工作人员沟通协调复印事宜，并取得委托方授权范围内的病案复印件。受托方不得擅自超出委托范围，如代为签署医院要求的其他非诊疗相关文件。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病案复印并交付委托方之日终止。如因医院原因导致复印工作延长，委托期限相应顺延，但最长不超过____日。

三、受托方的义务

2.受托方应妥善保管委托方病案资料，复印过程中需严格遵循医院保密规定，不得泄露委托方病情、联系方式___________

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供真实有效的身份信息及就诊记录查询条件，确保受托方能够准确办理复印申请。如因委托方提供信息错误导致复印失败，相关责任由委托方自行