病案复制代理委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复制其于________年____月____日在________医院就诊期间的全部病案资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等所有与诊疗相关的文档。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限代为复制病案资料，不得以委托方名义进行任何其他操作，包括但不限于咨询医生、修改病历、申请特殊服务等。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至受托方完成所有病案资料复制并交付委托方之日终止。最迟交付时间为________年____月____日，如遇医院系统维护或节假日顺延。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方指示办理，全程使用委托方提供的身份信息及医院要求材料，不得擅自更改复制范围或添加无关内容。

2.受托方须妥善保管病案资料，交付前不得向任何他人泄露，复制完成后及时销毁医院端电子及纸质记录查询权限（若医院支持）。

3.受托方应每日向委托方汇报办理进度，如遇医院要求补充材料或需委托方本人到场，须提前48小时通知委托方。

四、委托方的义务

2.委托方应按医院收费标准支付病案复制费用，费用总额以医院出具票据为准，受托方代收后转交委托方，双方均无异议。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托事项（如