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2025年医药行业护理部护士护理记录书写规范手册

第1章护理记录基本原则

护理记录是临床实践的“眼睛”，是连接患者诊疗过程、反映护理服务质量、支持医疗决策不可或缺的载体。一份规范、准确、完整的护理记录，其价值远不止于简单的信息记录。那么，护理记录究竟是什么？它在医药行业扮演着怎样的角色？又该如何被正确书写和对待？

1.1护理记录的定义与意义

护理记录，顾名思义，是由护士在患者护理过程中，依据专业知识和技能，对患者病情变化、治疗反应、护理措施实施情况及效果、患者心理状态、健康教育等多维度信息进行系统性、客观性、连续性书写的文字、符号、图表等形式的专业文件。它详细记录了护士为患者提供服务的每一个环节，是整个医疗文件体系中的关键组成部分。

其意义深远。对患者而言，记录是了解自身病情进展和治疗过程的依据，也是沟通的桥梁。对护士自身而言，它是工作思路的体现、经验积累的方式，更是自我考核和持续改进的基础。对医生及其他医疗团队成员而言，护理记录提供了重要的临床信息，是准确判断病情、制定或调整治疗方案、进行多学科协作的决策基础。缺乏或错误的记录，可能导致信息传递不畅，甚至引发医疗差错或纠纷。可以说，护理记录的质量直接关系到患者的安全、医疗质量和护理专业的声誉。

1.2护理记录的法律效力与责任

护理记录不仅是技术性的工作文件，更具有明确的法律效力。在法律层面，它被视为具有法律效力的证据，