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委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需购买治疗________疾病所需的药品，包括但不限于________（药品名称）、________（药品名称）等，药品需符合国家药品监督管理局标准，确保质量安全。

2.受托方需根据委托方提供的病历来选择药品，并确保药品规格、数量与委托方需求一致。若遇药品短缺或替代品情况，需提前与委托方沟通确认。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限代为购买上述药品，不得擅自扩大购买范围或购买其他非委托方指定的商品。

2.委托期限：自本委托书签署之