报销复印病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印的病历资料包括但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告单、影像学片子（CT、MRI等）、病理报告、手术记录等所有与诊疗相关的医疗文书。

2.复印地点为委托方就诊的各大医院，包括但不限于XX市第一人民医院、XX市中医院、XX区社区卫生服务中心等。受托方应优先选择距离委托方居住地较近且具备复印资质的医院办理。

二、委托权限与期限

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至病历资料全部复印完毕之日终止。如遇医院复印时限较长，受托方应至少每周向委托方汇报办理进度，直至所有资料复印完毕。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方要求，仅复印委托方指定的病历资料，不得擅自扩大复印范围或复印无关材料。如需额外复印其他资料，须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管所有复印的病历资料，确保资料完整、清晰，不得遗失、损毁或泄露。委托完成后，所有复印资料须立即转交委托方本人。

四、委托方的义务

2.委托方应向受托方如实说明需要复印的病历资料范围，并对受托方因授权范围内行为所产生的法律后果承担相应责任。

五、委托变更与解除

1.若因特殊原因需变更委托事项（如增加复印医院、调整复印内容），委托方应书面通知受托方，双方协商后签订补充协议。

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