病案报告代取委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往位于________市________区________路________号________医院，代为领取委托方于________年________月________日就诊生成的完整病案报告，包括但不限于入院记录、检查报告、影像资料、治疗记录及出院小结等所有与该次诊疗相关的医疗文件。

2.受托方在取回病案报告后，需当场核对文件完整性，确保所有资料齐全、无缺失或损坏。如发现文件问题，应及时与委托方沟通处理。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为接收病案报告，并有权询问医院相关人员关于病案资料的具体事宜。受托方不得超越委托范围，擅自处理与病案无关的其他医疗事务。

2.委托期限自本委托书签订之日起生效，至受托方成功取回病案报告并交付委托方为止。如因客观原因需延长取件时间，受托方应提前与委托方沟通确认。

三、受托方的义务

1.受托方应按照委托方的要求亲自办理取件事宜，不得转委托他人。如确需他人协助，必须事先获得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管病案资料，确保文件在交付前不被泄露或遗失。如因受托方原因导致资料损毁或信息外泄，委托方保留追究其责任的权利。

3.受托方在取件过程中，应主动向医院工作人员表明身份