病案代领委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院（地址：________）领取委托方于________年____月____日住院期间生成的完整病案资料，包括但不限于入院记录、检查报告、影像资料、手术记录、出院小结等全部病历文件。

2.受托方应全程负责办理病案资料的提取、复印及返还事宜，确保所有文件完整无缺，并按委托方要求进行归档整理。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方仅可代为领取病案资料，不得以委托方名义进行任何其他医院业务操作。受托方不得泄露病案内容或用于委托方授权范围之外的目的。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，受托方应在收到委托方书面授权后3个工作日内完成病案领取工作，最迟不超过________年____月____日。若期限届满仍未办理完毕，委托方有权解除委托并追究违约责任。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理病案领取手续，不得擅自转委托他人，因转委托导致延误或信息泄露的，由受托方承担全部责任。

3.受托方须在领取病案后24小时内以________方式（如快递/自取）将复印件返还委托方，原件由受托方暂时保管，直至委托方确认无误后返还。

四、委托方的义务

2.委托方须按约定支付受托方