病案复印委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印本人自____年____月____日至____年____月____日期间，在________医院（具体地址：________）的全部住院病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、手术记录、检验报告、影像报告等所有纸质及电子病历。

2.复印的病历资料需完整、清晰，确保内容与原始病历一致，复印件需加盖医院相关印章以作证明。

二、委托权限与期限

1.受托方享有对上述委托事项的特别授权，可独立完成病历复印申请、资料提取、费用缴纳等全部流程。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历复印并交付委托方止。若因医院流程需延长办理时间，受托方应提前24小时通知委托方，双方协商确定新的完成期限。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理病历复印，不得转委托相关方机构或个人，所有操作需严格遵守医院规定及医疗保密制度。

3.受托方须在办理完毕后3个工作日内将全部复印病历交付委托方，交付时需附带医院出具的《病案复印证明》原件。

四、委托方的义务

2.病历复印费用（包括工本费、纸张费等）由委托方承担，受托方应向委托方提供医院收费凭证的复印件或照片，大额费用需经委托方书面确认后方可支付。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果