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医院麻醉知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____岁民族：____婚否：____职业：__________

身份证号：____________________联系电话：____________________

住院号：__________科室：__________床号：__________入院日期：______年____月____日

术前诊断：____________________________________________________

拟行手术/操作名称：____________________________________________________

拟实施麻醉方式（可多选并标注首选）：□全身麻醉□椎管内麻醉（硬膜外/蛛网膜下腔阻滞）□神经阻滞麻醉□局部麻醉□镇静镇痛麻醉（MAC）□其他：__________

麻醉医师信息

责任麻醉医师：__________职称：__________执业证书编号：__________

参与麻醉医师（如需）：__________职称：__________

一、麻醉目的与必要性

为保障您本次手术/操作顺利进行，拟实施上述麻醉方案，其核心目的为：消除或减轻手术/操作过程中的疼痛，维持您术中生命体征稳定，降低手术应激反应，为手术医师创造良好的操作条件