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2026年完整病史采集题库及答案

患者1：男性，52岁，因“间断胸骨后压榨感2周，加重伴左肩背放射1小时”就诊。需重点采集哪些病史信息？

答：需重点采集：①现病史：起病诱因（如劳累、情绪激动、饱食）；胸痛部位（是否固定于胸骨后）、性质（压榨感/烧灼感/针刺样）、持续时间（每次发作几分钟至十余分钟？本次1小时是否持续未缓解）、程度（能否耐受）；缓解方式（休息/含服硝酸甘油是否有效）；伴随症状（有无心悸、出汗、恶心呕吐、呼吸困难）；本次加重与既往发作的差异（频率/程度/持续时间）；发病以来饮食、睡眠、二便及体重变化。②既往史：有无高血压、糖尿病、高脂血症病史及控制情况；有无冠心病、心绞痛、心肌梗死病史；有无吸烟史（年限、日均量）、饮酒史（类型、量）。③个人史：职业（是否长期久坐）、近期工作压力；饮食习惯（是否高盐高脂）。④家族史：直系亲属有无早发心血管疾病（男性＜55岁、女性＜65岁）。

患者2：女性，30岁，主诉“反复腹泻伴黏液脓血便6个月，加重1周”。需补充哪些病史以鉴别溃疡性结肠炎与感染性肠炎？

答：需补充：①现病史：腹泻频次（每日几次）、粪便性状（黏液脓血比例，是否为鲜血附着表面或与粪便混合）；腹痛特点（部位、性质、与排便关系，便后是否缓解）；伴随症状（有无发热、里急后重、关节痛、口腔溃瘍）；加重诱因（饮食不当/劳累/情绪波动）；病初是否有不洁饮食史；外院检查（粪便