医师执业变更委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人（医师姓名）：

性别：_______

身份证号码：_______

执业医师资格证书编号：_______

执业范围：_______

受托人（医师姓名）：

性别：_______

身份证号码：_______

执业医师资格证书编号：_______

鉴于委托人因工作调动、家庭原因或其他特殊情况，无法亲自办理医师执业变更手续，现委托受托人代为办理以下事项：

一、委托事项：

1.办理委托人医师执业地点的变更；

2.办理委托人医师执业范围的变更；

3.办理委托人医师执业机构的变更；

4.办理委托人医师执业证书的换发或补发；

5.办理委托人医师执业相关证明文件的出具；

6.其他与医师执业变更相关的事项。

二、委托权限：

1.受托人有权代表委托人向卫生健康行政部门提交医师执业变更申请；

2.受托人有权代表委托人领取医师执业变更相关证明文件；

3.受托人有权代表委托人参加医师执业变更审核会议；

4.受托人有权代表委托人与卫生健康行政部门进行沟通协调；

5.受托人有权代表委托人处理医师执业变更过程中出现的其他事宜。

三、委托期限：

本委托书自签署之日起生效，有效期为_______年。委托期满后，如需继续委托，双方应另行签订委托书。

四、委托责任：

1.受托人应严格遵守国家法律法规，认真履行委托职责，确保医师执业变更手续的顺利进行；

2.受托人应妥善保管委托人提供的证