医疗卫生内分泌科医师病历书写规范手册.docxVIP

医疗卫生内分泌科医师病历书写规范手册

医疗卫生内分泌科医师病历书写规范手册

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写原则

病历书写必须遵循科学性与规范性相结合的原则，确保记录的真实、准确、完整、及时。内分泌科患者常涉及血糖波动、激素水平异常等动态变化，任何疏漏可能直接影响诊疗决策。例如，糖尿病患者HbA1c连续监测数据显示，误差＞0.3%即可改变降糖方案。因此，医师应时刻保持严谨态度，避免主观臆断或随意修改数据。

病历书写需以客观事实为基础，辅以专业分析。胰岛素泵使用记录中，需明确记录基础量、餐前大剂量及校正剂量，而非模糊描述“患者血糖控制不佳”。这种量化记录方式，能为后续病情评估提供直接依据。

1.2病历书写格式

内分泌科病历应严格遵循国家卫健委制定的《病历书写规范》，采用横行书写，字迹工整，避免使用涂改液或刮擦。

主诉部分需简洁概括关键症状，如“血糖波动伴体重下降3kg，持续2周”。现病史应按时间顺序描述，重点记录低血糖发作频率（每周＞2次）或甲状腺功能亢进典型表现（心悸、体重减轻＞10%）。既往史中，糖尿病病程＞5年的患者需特别标注并发症情况，如慢性肾病（eGFR45ml/min/1.73m2）。

体格检查需区分系统检查与专科检查。专科检查中，甲状腺触诊应记录结节大小（左叶2.0×1.5cm）、质地（韧）及血流信号（彩超提示丰富血