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委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往委托方就诊医院，包括但不限于住院部、门诊部、影像科、检验科等部门，全面查阅并复印本人自________年____月____日至________年____月____日期间所有挂号记录、就诊记录、检查报告、化验单据、影像资料、手术记录、病理报告、护理记录等全部病历资料。

2.受托方有权获取委托方病历资料的全部纸质及电子版副本，并有权以委托方名义向医院申请调取或复印上述全部病历信息。若医院要求提供委托方书面授权文件，受托方有权代为签署。

二、委托权限与期限

1.本委托为特别授权委托，受托方在办理本委托事项过程中，有权代表委托方与医院工作人员进行沟通、确认，并签署相关医疗文书。但涉及委托方医疗费用支付、治疗方案决定等重大事项，须事先征得委托方书面同意。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托方所有病历资料全部查阅完毕并复印完毕之日终止。若因医院工作安排需延长查阅时间，受托方应提前通知委托方，经确认后可适当延长。

三、受托方的义务

1.受托方须严格依照医疗法规及医院规定，仅以委托方名义办理病历查阅复印事宜，不得泄露委托方隐私信息，不得将病历资料用于委托方授权范围之外的目的。

2.受托方应亲自前往医院办理，不得擅自转委托