车祸评残委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因交通事故引发的多部位损伤，已由指定医疗机构出具相关诊断证明。现委托受托方前往指定伤残评定机构，代为提交委托方伤情资料、病历记录及司法鉴定申请书等材料，完成伤残等级评定申请流程。

2.受托方需全程参与伤残评定机构的审核、检查及评定会议等环节，代表委托方与评定专家进行必要的沟通说明，并妥善保管评定机构出具的相关文书及评定结果。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方可代为委托方签署与伤残评定相关的各类文件，回答评定机构提出与评定事项直接相关的询问，但涉及委托方重大利益抉择的事项需事先征得委托方书面确认。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至伤残评定机构完成评定并出具正式《伤残鉴定结论书》当日止。若评定机构因材料补充等原因需延长办理期限，受托方应提前三日书面通知委托方，经委托方书面同意后方可延期。

三、受托方的义务

1.受托方须亲自办理各项委托事项，不得擅自转委托或转交他人代理。因客观原因确需临时授权他人协助的，须事先获得委托方书面授权，并承担相应法律责任。

2.受托方应妥善保管委托方提供的所有医疗资料及个人信息，未经委托方书面同意，不得向任何他人泄露。若因受托方保管不善导致信息泄露，须承担全部赔偿责